Žiadosť
o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona NR SR č. 543/2002 o ochrane prírody a krajiny

A/ Údaje o žiadateľovi :

Trvalý pobyt - sídlo :

Kontakt:

B/Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie:

Miesto :					k.ú.

Číslo parcely : 				druh pozemku:

C/ Stanovisko vlastníka pozemku, správcu, nájomcu / ak žiadateľ' nie je jeho vlastníkom/:

Dňa

podpis /pečiatka/

D/ Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať / druh dreviny, obvod kmeňa meraný vo výške 130 cm od zeme, zdravotný stav, v prípade krovín plošná výmera nad 10 m2 1 :

E/Odôvodnenie žiadosti :

F/  Správny poplatok - uhradený: v hotovosti do pokladne mesta inak / prevodom /
	- oslobodenie žiadateľa v zmysle § 4 zák. NR SR č. 145/1995 Z. z.

Dňa: 					
Podpis žiadateľa :