politická strana alebo politické hnutie alebo koalícia
Prednosta okresného úradu

Delegovanie člena a náhradníka do obvodnej volebnej komisie
Podľa § 13 ods. 1 zákona SNR č. 346/1990 Zb. o voľbách do orgánov samosprávy obcí
v znení neskorších predpisov, 
do obvodnej volebnej komisie v __________________________
delegujem
za člena

meno, priezvisko, titul

adresa trvalého pobytu

telefonický kontakt / e-mail
za náhradníka

meno, priezvisko, titul

adresa trvalého pobytu

telefonický kontakt / e-mail

S pozdravom 
V 
Dátum	    
podpis osoby oprávnenej konať
v mene politickej strany alebo politického hnutia*)